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お問い合わせいただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえお問い合わせください。
■施設見学にも、対応します。
■回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
社会福祉法人 きたはりま福祉会 TEL:0795-32-3330
 
 

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。

各施設申込書

特養入所申込書

(2012-02-22・12KB)

ケアマネ意見書

(2015-04-22・121KB)

提出にあたって
 
入所申込書を提出いただく際には、入所申込書の他、下記の書類も併せて
ご提出下さい。
○介護保険者証(コピー)
○ケアマネ意見書
○認定調査票(基本調査)写
○直近3ヶ月分の利用票及び別表(写)
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
郵便番号
例)012-3456
都道府県
市区町村
番地・屋号等
電話番号
例)012-345-6789 ※携帯電話可
FAX番号
例)012-345-6789
メールアドレス ※必須


ご希望の返信先
お問い合わせ項目 ※必須
内容 ※必須
■社会福祉法人きたはりま福祉会
■特別養護老人ホームしあわせ荘
〒679-1111
兵庫県多可郡多可町中区鍛冶屋763番地の3
TEL:0795-32-3330
FAX:0795-32-1675

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